ЖЕЛЕЗЕН ДЕФИЦИТ – ПОЯВА, ПРИЧИНИ, ПРОЯВИ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Диагностицирането на железен дефицит (ниски резерви на желязо в организма) е една от основните цели на общественото здраве и e важен аспект от грижата за здравето на възрастното население. Въпреки че почти винаги се анализира заедно със сидеропеничната анемия, в повечето проучвания, оценяващи степента на проблема, дефицитът на желязо е по-разпространен от анемията (нисък хемоглобин или хематокрит, причинени от дефицит на желязо) и жените са по-засегнати от мъжете.
Дефицитът на желязо засяга голяма част от световното население, особено жени в репродуктивна възраст, деца и хора, живеещи в бедни страни. Абсолютното разпространение на дефицита на желязо зависи от изследваната популация. Така, според данни на Центъра за контрол на заболяванията в САЩ от 2002 г., нивата на дефицит на желязо в периода 1999-2000 г. са по-високи в сравнение с наличието на сидеропенична анемия при двата пола и варират от 2 до 5% при мъжете , тоест от 4 до 14% при жените в зависимост от анализираните възрастови групи. Последващите проучвания на избрани групи в периода оттогава показват, че процентът на хората с дефицит на желязо не е намалял значително през последните 2 десетилетия. Изчислено е, че процентът на жените в репродуктивна възраст в Съединените щати, които имат минимални или липсващи запаси от желязо, е най-малко 20%. По-високото разпространение на дефицит на желязо при жени в репродуктивна възраст се дължи на менструалния цикъл и раждането. Недостигът също е по-изразен сред възрастните хора над 65 години, като има и расови и етнически различия. Кръводарителите също имат по-ниски запаси от желязо от общото население, но това рядко води до желязодефицитна анемия.
ПРИЧИНИ И РИСКОВИ ФАКТОРИ
Причините се разделят на 3 групи: намален прием (вегетарианска или веганска диета, използване на немодифицирано краве мляко при новородени или изключително кърмене на възраст от 6 до 12 месеца), намалена абсорбция на желязо (целиакия, атрофичен гастрит, Helicobacter pylori, състояния след бариатрична хирургия и употреба на антисекреторни лекарства, които намаляват стомашната киселинност, като инхибитори на протонната помпа), загуба на кръв или желязо (тежки менструални цикли, бременност и кърмене, хронична пептична язвена болест, колоректален рак, стомашно-чревни [GIT] ангиодисплазии, GIT-паразитни инвазии, чести кръводарявания, ятрогенни причини [чести вземания на кръвни проби за лабораторни изследвания], хемодиализа и др.).При възрастните в развитите страни приемът на храна е почти винаги достатъчен и е разумно да се предположи, че причината е загубата на кръв, докато не се докаже противното. То може да бъде манифестно или окултно кървене, като най-често срещаните източници са стомашно-чревни или гинекологични източници, в зависимост от популацията на пациентите. От манифестните най-чести са травматично кървене, хематемеза и мелена, хемоптиза, обилно менструално кървене, по време на бременност и раждане и хематурия. Интересно е да се отбележи, че типичната загуба на желязо се оценява на приблизително 1000 mg по време на бременност, раждане и кърмене; след това, че менструалните кръвозагуби са приблизително 1 mg желязо на ден за всеки ден от цикъла, а типичната загуба на желязо по време на хронична хемодиализа е до 2 g на година, което в крайна сметка ще причини дефицит на желязо в повечето ситуации, без използването на дохранване, в условия на среднодневно хранене. Установените по този начин факти подчертават важността на идентифицирането на причините за кръвозагуба както при жени в менопауза, така и при мъже.
ПРОЯВИ И ДИАГНОЗА – развитието на дефицит на желязо и скоростта, с която той прогресира, зависят от изходните запаси от желязо на индивида, които са свързани с възрастта, пола и стационарния железен баланс, както и степента, продължителността и скоростта на неговата загуба. Прогресивното намаляване на желязото протича на няколко етапа, които се определят според степента на изчерпване първо на железните резерви, а след това и на желязото, налично за синтеза на хемоглобина, след което следва развитието на сидеропенична анемия. В началната фаза резервите от желязо могат да бъдат напълно изчерпани, без да се причинява анемия, тъй като все още има достатъчно желязо за нормален синтез на хемоглобин, присъстващ в тялото в рамките на дневния обмен на еритроцитите. Някои хора с изключително ниски нива на серумен феритин, но без анемия, може да имат симптоми на умора или да покажат намалена толерантност към упражнения. В тази фаза на липса на железни резерви, т.е. железен дефицит без анемия, концентрацията на хемоглобина и размерът на еритроцитите и техният вид са нормални, серумният феритин е намален < 40 mcg/L, насищането на трансферин е около 20%, и няма желязо нито в костния мозък. Въпреки това, диагнозата дефицит на желязо се потвърждава от някоя от следните находки в подходящи клинични условия: серумен феритин < 30 mcg/L, насищане на трансферин ≤ 19% при пациенти, за които концентрацията на феритин се счита за ненадеждна поради съпътстващо възпалително състояние, данни за предишна желязообратима анемия и липса на желязо в костния мозък.
Обикновено симптомите при възрастни с дефицит на желязо се дължат предимно на анемия, но могат да присъстват и при тези със силно изчерпани запаси и изключително нисък серумен феритин, които не са анемични. Симптомите се отнасят предимно до появата на умора, пика – желание за ядене на нехранителни вещества (пагофагия, геофагия, амилофагия), синдром на неспокойните крака, главоболие, непоносимост към усилие, диспнея при усилие, слабост, промени в настроението, отслабен слух и др.
Физикалният преглед при индивиди с дефицит на желязо (със или без анемия) може да бъде нормален или да разкрие наличието на бледност, суха или груба кожа, атрофичен глосит, ъглов хейлит, койлонихия и езофагеални мукозни пръстени с дисфагия (Plummer-Vinson или Patterson- Кели си).
ЛЕЧЕНИЕ
Повечето пациенти с железен дефицит без анемия трябва да бъдат лекувани. Нелекуваният дефицит на желязо крие риск от прогресия, включително развитие на тежка анемия с органно увреждане / исхемия. Изключение правят тези пациенти, при които дефицитът на желязо се дължи на терапевтични интервенции, като например при първична хемохроматоза и истинска полицитемия.
Желязото с храната, като правило, само по себе си не е достатъчно за лечение. Оралните добавки с желязо са ефективни за повечето пациенти. Парентералното желязо осигурява по-бързо попълване и заобикаля стомашно-чревния тракт без странични ефекти върху стомашно-чревния тракт и се използва главно при състояния, които пречат на абсорбцията на стомашно-чревния тракт (възпалително заболяване на червата и стомашна хирургия, хронично бъбречно заболяване при лица, зависими от диализа и през втория и третия триместър на бременността). Пероралното желязо е ефективно при повечето пациенти и е широко достъпно (ферофумарат, фероглюконат, феросулфат, ферималтол и ферополизахариден комплекс), с изключение на капсулни форми с ентерично покритие, с продължително освобождаване и по-малко резорбируеми.
Иновативна технология и подход при лечението на железен дефицит е прилагането на препарати под формата на липозомно желязо. Пример за това е желязната сол, железен пирофосфат, включен в липозоми, сферични структури с двуслойна фосфолипидна структура, която е подобна на тази на човешките клетъчни мембрани. По този начин феропирофосфатът преминава бариерата на стомашната киселина и достига тънките черва непокътнати. В червата М-клетките интегрално абсорбират липозомно желязо, без да са необходими специфични транспортери. Впоследствие се включва чрез ендоцитоза от макрофагите и достига до хепатоцитите в черния дроб непокътнати чрез лимфния поток. Фосфолипидният двоен слой позволява на желязото да преминава през стомаха, без неговото разграждане и инактивиране, насърчавайки директното усвояване. Този механизъм елиминира страничните ефекти на стомашно-чревния тракт и нестабилността в стомашно-чревния тракт и му позволява да бъде директно абсорбиран в червата и освободен в черния дроб. Следователно, този метод на допълване означава висока стомашно-чревна абсорбция, висока бионаличност (плазмената концентрация на липозомно желязо достига максимум след 2 часа след приема, което гарантира по-голяма бионаличност за всички метаболитни процеси) и ниска честота на странични ефекти. А именно липозомното желязо се понася добре и не предизвиква гадене, стомашно разстройство и метален вкус в устата.
В сравнение с други добавки с желязо, липозомът очевидно има потенциала да повиши по-добре нивата на желязо. По този начин абсорбцията и бионаличността на липозомния железен пирофосфат е 3,5 пъти по-голяма от тази на свободния железен пирофосфат, 2,7 пъти тази на железния сулфат и 4,1 пъти тази на фероглюконата. Освен това липозомното желязо не повишава оксидативния стрес едновременно с повишаването на нивото на серумното желязо.
